Chcę kandydować do sejmiku wojewódzkiego

Szanowni Państwo!

Warunkiem przystąpienia do Projektu „Samorządy z Kukizem” jest przesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego. Dane z wypełnionego formularza pomogą nam lepiej Was poznać i zdecydować o naszej dalszej współpracy w wyborach samorządowych w 2018 r.

Po poprawnym wysłaniu formularza zebrane dane będą przez nas weryfikowane. Każdy z Was otrzyma informację mailową lub telefoniczną o pozytywnym lub negatywnym przyjęciu do projektu.

Prosimy Was o dokładne i szczegółowe wypełnienie formularza, które znacznie ułatwi nam pracę i kontakt z Wami.

Wybór Sejmiku Wojewódzkiego

Chcę wystartować z komitetu KUKIZ'15 do Sejmiku Wojewódzkiego w wyborach samorządowych w 2018 r.

Prosimy o wybranie Sejmiku Wojewódzkiego, do którego będziesz kandydować

Dane osobowe

MężczyznaKobieta

Aktywność społeczna

Była przynależność:

Partii politycznychOrganizacji pozarządowych (Stowarzyszeń, Innych)

Obecna przynależność:

Partii politycznychOrganizacji pozarządowych (Stowarzyszeń, Innych)

Stowarzyszenie na rzecz nowej Konstytucji Kukiz'15Stowarzyszenie Rolników i Konsumentów Kukiz'15Stowarzyszenie EndencjaStowarzyszenie WoJOWnicy15Kluby Młodych Kukiz'15

Funkcje publiczne pełnione w przeszłości:

ParlamentarzystaPrezydent/Burmistrz/WójtRadny Sejmiku WojewódzkiegoRadny PowiatuRadny Miasta/Gminy

Funkcje publiczne pełnione obecnie:

ParlamentarzystaPrezydent/Burmistrz/WójtRadny Sejmiku WojewódzkiegoRadny PowiatuRadny Miasta/Gminy

Start w wyborach po 1989 r. (wymienić):

Na Prezydenta/Burmistrza/WójtaNa Radnego Sejmiku WojewódzkiegoNa Radnego PowiatuNa Radnego Miasta/GminyNa Posła na Sejm Rzeczypospolitej PolskiejNa Senatora Rzeczypospolitej PolskiejNa Posła do Parlamentu Europejskiego

Stwórz z nami projekt samorządowy:

RANKING RADNYCH GMINY/POWIATUMAPA WYDATKÓW GMINYMAPA PODATKÓW GMINYMAPA GMINNYCH REJESTRÓW UMÓW

Oświadczam, że nie jestem pozbawiony praw publicznych orzeczonych prawomocnym wyrokiem sądowym, ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądowym, karany za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego.

Oświadczam, że nie byłem tajnym współpracownikiem służby bezpieczeństwa PRL.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182 j.t.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora strony www.samorzadyzkukizem.pl w zakresie niezbędnym do działalności dotyczącej wyborów samorządowych w 2018 r.

Wyrażam zgodę na wysyłanie drogą elektroniczną informacji dotyczących działalności strony www.samorzadyzkukizem.pl w sprawie wyborów samorządowych w 2018 r.